В ____________________________________________ районный суд

 

Заявитель: __________________________________________ (Ф.И.О.),

адрес: _______________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _____________________________________,

дата и место рождения: _______________________________________,

идентификатор гражданина: _____________________________________

 

Представитель заявителя: _________________________________ ,

адрес: _______________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _____________________________________,

идентификатор гражданина: _____________________________________

 

Заинтересованное лицо: _____________ (наименование или Ф.И.О.),

адрес: _______________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: ______________________________________

 

Вариант для заинтересованного лица-гражданина:

дата и место рождения: ________________________ (если известны)

(Вариант: Дата и место рождения неизвестны)

место работы: _________________________________ (если известно)

идентификатор гражданина: _____________________ (если известен)

(Вариант: Идентификатор неизвестен)

 

Вариант для заинтересованного лица-организации:

ИНН __________________, ОГРН __________________ (если известны)

 

Госпошлина: __________________________ рублей

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта, имеющего юридическое значение

 

___________________________________________________________________________

      (указать факт, об установлении которого ходатайствует заявитель)

 

___________________________________________________________________________

 (указать, для каких целей заявителю необходимо установление данного факта)

 

___________________________________________________________________________

     (указать причины невозможности получения надлежащих документов или

             невозможности восстановления утраченных документов)

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 131, 132, 264 - 268 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

 

ПРОШУ:

Установить факт __________________________________________.

 

Приложение:

1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).

3. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

4. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель):

________________ (подпись) / _______________________________________ (Ф.И.О.)